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Solicitud de Adhesión para Plan Médico

Solicito de forma expresa, libre y voluntariamente adherirme al contrato de medicina prepagada con SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A gestionados a través del canal GRÁFICOS NACIONALES S.A. GRANASA.

Precio y Forma de pago

El Valor mensual de las coberturas detalladas es de:

Titular - Valor incluido impuestos $2.85
Titular y Familia (hasta 5 miembros) - Valor incluido impuestos $5.50

Límites

Edad ingreso y permanencia

Titular y Cónyuge: Desde los 18 Años
Hijos e hijastros: Antes de los 23 Años
Resumen de Coberturas. Consultas Médicas / Plan de medicina Prepagada
COBERTURA TITULAR
COBERTURA CANTIDAD BENEFICIARIOS COPAGO
CITAS PRESENCIALES EN: MEDICINA GENERAL - CARDIOLOGÍA - DERMATOLOGÍA - GINECOLOGÍA - OTORRINOLARINGOLOGÍA - TRAUMATOLOGÍA - PEDIATRÍA 2 CONSULTAS AL MES POR ESPECIALIDAD POR PERSONA TITULAR $ 0,00
ENTREGA DE MEDICAMENTOS UNA ENTREGA POR CONSULTA TITULAR
EXÁMENES BÁSICOS DE LABORATORIO (SANGRE, HECES, ORINA) UNO AL AÑO POR PERSONA POR PEDIDO DE UN MÉDICO DE LA RED TITULAR Y FAMILIA
PLAN DENTAL BÁSICO PROCEDIMIENTOS ILIMITADOS
AMBULANCIA POR EMERGENCIA COBERTURA DE USD. 50,00 POR EVENTO (VÍA REEMBOLSO)

Declaraciones y Autorizaciones

  1. AUTORIZO a que estos valores sean cobrados a través del canal GRÁFICOS NACIONALES S.A. GRANASA
  2. ACEPTO que la cobertura del plan médico contratado entrará en vigencia cuando: 1) cuando se haya activado la suscripción con GRAFICOS NACIONALES S.A. GRANASA. y 2) se realice el débito de la primera cuota del plan médico.
  3. DECLARO expresa e irrevocablemente que los valores que se entregan para el pago de los servicios tienen un origen lícito, permitido por las leyes del Ecuador
  4. AUTORIZO, a SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A., a verificar los términos de esta declaración y la eximo de toda responsabilidad, inclusive respecto de terceros, si esta declaración fuese falsa.
  5. AUTORIZO, el uso de mis datos personales para la prestación de los servicios y coberturas contratadas, de conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, véase la política en www.saludsa.com.
  6. DECLARO que los servicios detallados en esta solicitud no son ofrecidos por GRÁFICOS NACIONALES S.A. GRANASA., ya que son comercializados y respaldados por a SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A.

El presente informativo está sujeto a todos los términos, condiciones y exclusiones detallados en los contratos de asistencia médica